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关于印发《盘锦市城镇居民基本医疗保险费用结算办法》的通知
发布时间：2009-06-29
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盘锦市劳动和社会保障局文件
盘劳社发[2008]35号
关于印发《盘锦市城镇居民基本医疗保险费用结算办法》的通知
各县(区)劳动和社会保障局，市直各有关部门，中省直驻盘单位，各有关医疗机构：
现将《盘锦市城镇居民基本医疗保险费用结算办法》印发给你们，请遵照执行，并将工作中出现的问题及时报告给劳动保障行政部门和医疗保险经办机构。
附：《盘锦市城镇居民基本医疗保险费用结算办法》
二O0八年六月二十七日
抄报：辽宁省劳动和社会保障厅，市委、市人大、市政府、市政府办公室、市政府法制办
盘锦市劳动和社会保障局办公室2008年6月27日印发
盘锦市城镇居民基本医疗保险费用结算办法
第一条根据《盘锦市城镇居民基本医疗保险实施方案》(盘政发[2007]120号)和《盘锦市城镇居民基本医疗保险实施细则》(盘医保组发[2008]1号)，按照城镇居民基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，为达到基金“有效控制、合理使用”的目标，制定本办法。
第二条本办法适用于市级统筹范围内的城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构及参保人之间的费用结算。
第三条城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付城镇居民基本医疗保险参保人住院医疗费用和特定病种门诊医疗费用中按政策规定应由统筹基金支付的部分。
第四条参保人因特定病种发生的门诊医疗费用，应由个人承担的部分由本人现金结算，应由统筹基金支付的部分由定点医疗机构垫付。
第五条参保人因病住院或建立治疗型家庭病床，定点医疗机构应收取参保人个人承担部分的医疗费用做为住院押金。参保人出院时，由定点医疗机构按居民医疗保险政策规定结算医疗费用，应由参保人个人承担的费用由参保人现金支付，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构垫付。
第六条参保人个人垫付的医疗费用，由参保人或其家属携带相关证明材料直接与医疗保险经办机构结算。
第七条转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由参保人本人或其家属凭转院审批表、住院病历复印件、收费项目清单、医疗费收据、城镇居民基本医疗保险证、社会保障卡，到医疗保险经办机构审核结算。
第八条外地探亲人员因急诊、急救住院发生的医疗费，先由本人垫付，治疗终结后由参保人本人或其家属凭住院病历复印件、收费项目清单、医疗费收据、城镇居民基本医疗保险证、社会保障卡，到医疗保险经办机构审核结算。
第九条参保患者在非定，文医疗机构急诊、急救住院发生的医疗费由本人垫付，治疗终结后由本人或家属凭住院病历复印件、收费项目清单、医疗费收据、城镇居民基本医疗保险证、社会保障卡，到医疗保险经办机构审核结算。
第十条医疗保险经办机构与定点医疗机构的费用结算实行“总量控制、定额管理、超支分担、节余分成”的办法。
总量控制是指城镇居民参保人员发生的应由统筹基金支付的医疗费用控制在城镇居民基本医疗保险统筹基金总量以内。
定额管理是指对在定点医疗机构就医的城镇居民，按不同分类标准核定固定的人次住院医疗费用标准，就是给每个住院患者一个定额指标，不包括参保居民个人负担部分的医疗费用。定额管理包括“单病种人次定额”、“住院综合治疗人次定额'和“治疗型家庭病床费用定额”。
超支分担、节余分成是指定点医疗机构年度内城镇居民参保人员住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用总额与医疗保险经办机构按定额标准核定的总量比较，如果低于年度定额总量，对低于年度定额总量l0％以内的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按50％比例分成。如果高于年度定额总量，对超出年度定额总量l0％以内的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按50％的比例分担。对超出年度定额总量10％以上的医疗费用，其合理部分由医疗保险经办机构根据当年基本医疗保险统筹基金结余情况提出补偿意见，报劳动保障行政部门批准后执行。
第十一条单病种医疗费用的结算。
1、参照城镇职工基本医疗保险运行期间各医疗机构对不同病种治疗所发生的医疗费用情况，制定《盘锦市城镇居民基本医疗保险单病种住院费用结算标准》(附表一)。单病种结算标准按一、二、三级医院确定不同的费用结算标准。在每一病种单元下，根据疗效标准确定治愈、好转、未愈三个结算标准。对于入院后24小时内死亡的患者按未愈标准结算，超过24小时在48小时内死亡的按好转标准结算，超过48小时后死亡的按治愈标准结算。
2、凡属单病种结算标准之内的疾病，住院发生的医疗费，属统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构按病种结算标准与定点医疗机构结算。
第十一条住院综合治疗医疗费用的结算。
1、参照城镇职工基本医疗保险运行期间住院综合人次医疗费用情况确定城镇居民定点医疗机构住院综合人次定额标准(附表二)。
2、在定点医疗机构住院治疗，凡单病种以外的疾病均为综合治疗范畴，医疗保险经办机构与定点医疗机构按综合人次定额标准与定点医疗机构结算医疗费用。
第十二条治疗型家庭病床医疗费用的结算。
1、对符合建立治疗型家庭病床条件并经医疗保险经办机构审核备案的参保人员的治疗费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构按每天每床30元的定额标准结算。
2、治疗型家庭病床每次建床时间不得超过60天。如因病情确需超过60天的，应重新办理审核手续。
第十三条对在定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构按实际发生额与定点医疗机构结算。
第十四条定点医疗机构应于每月l0日前将上月住院参保人员实际发生人次、费用总额、统筹基金支付额等按病种、住院综合治疗及家庭病床分类上报医疗保险经办机构。经办机构于每月20日前根据不同定额标准结算应付医疗费。
第十五条医疗保险经办机构每月支付给定点医疗机构应付住院医疗费用总额的95％，其余的5％年末视考核情况再予拨付。
第十六条参保人一次住院医疗费在起付标准以下(含起付标准)的，不视为一个住院人次。
第十七条医疗保险经办机构在医疗费用审核时发现有疑问需做调查的医疗费用，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。经审核确认不符合医疗保险政策规定的费用，不予支付。
第十八条基本医疗保险定点医疗机构间转院的参保人员，从低等级转往高等级医院的，转入医院只收取起付标准差额。参保人员在转出医院治疗，由统筹基金支付的费用未达到人次定额标准(病种结算标准)的，其医疗费用按统筹基金应支付实际费用结算；超出人均定额标准(病种结算标准)的，按其标准结算。
第十九条参保人员在没有实现计算机联网的定点医疗机构治疗时，医疗费先由个人垫付。治疗终结时，由参保人员本人或其亲属凭住院病历复印件、医疗费用清单等有效凭证到医疗保险经办机构进行审核结算。结算标准执行定点医疗机构的统一政策。对于居住在边远地区的参保人员，可以通过当地社区、医疗机构，探索实行统一审核结算的办法，方便参保人员就医结算。
附件：
一、盘锦市城镇居民基本医疗保险住院综合治疗人均定额费用标准
二、盘锦市城镇居民基本医疗保险单病种住院费用结算标准
盘锦市劳动和社会保障局
二00八年六月二十日
附表一
盘锦市城镇居民基本医疗保险住院综合治疗人均定额费用标准
|
医院级别
人次费用
|
一级医疗机构
|
二级医疗机构
|
三级医疗机构
|
|
平均人次费用 (元)
|
8()()
|
1 3 0 0
|
1 8 0 0
|
2 0 08年6月2 3日
附表二：
盘锦市城镇居民基本医疗保险单病种住院费用结算标准
|
序号
|
医疗机构及治疗
情况
病种
|
一级医疗机构
|
二级医疗机构
|
三级医疗机构
|
||||||
|
治愈
|
好转
|
未愈
|
治愈
|
好转
|
未愈
|
治愈
|
好转
|
未愈
|
||
|
l
|
肝硬化
|
|
|
|
3400
|
3100
|
2800
|
3600
|
3300
|
2500
|
|
2
|
重症肝炎
|
|
|
|
4000
|
3400
|
2800
|
5200
|
4800
|
3600
|
|
3
|
肾病综合症
|
1500
|
1200
|
900
|
2100
|
1800
|
1500
|
2800
|
2500
|
2200
|
|
4
|
腑出血
|
2200
|
1500
|
1200
|
2200
|
1900
|
1600
|
2500
|
2300
|
1900
|
|
5
|
脑血栓
|
900
|
1500
|
1200
|
1900
|
1600
|
1300
|
1900
|
1700
|
1400
|
|
6
|
胆囊炎
|
1000
|
700
|
600
|
1300
|
lOOO
|
700
|
1500
|
1400
|
1100
|
|
7
|
急性肝炎
|
|
|
|
2200
|
1900
|
1600
|
2700
|
2400
|
1900
|
|
8
|
慢性肝炎
|
|
|
|
3400
|
2800
|
2200
|
3600
|
3300
|
2500
|
|
9
|
胧骨干骨折
|
1500
|
1200
|
900
|
1800
|
1500
|
1200
|
2500
|
2100
|
1800
|
|
1 0
|
尺桡骨骨折
|
1200
|
900
|
500
|
1700
|
1400
|
1000
|
2300
|
2000
|
1700
|
|
l l
|
膑骨骨折
|
500
|
1200
|
900
|
1800
|
1500
|
1200
|
2500
|
2100
|
1800
|
|
1 2
|
股骨骨折
|
1500
|
1200
|
900
|
1800
|
1500
|
1200
|
2500
|
2100
|
1800
|
|
1 3
|
食道癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
14
|
胃癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
15
|
肝癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
16
|
结肠癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
17
|
赢肠癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
18
|
胆囊癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
19
|
肾癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
20
|
肺癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
21
|
乳腺癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
22
|
胰腺癌手术
|
3lOO
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
23
|
十二指肠乳头癌手术
|
3lOO
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4lOO
|
3800
|
|
24
|
卵巢癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
25
|
子宫内膜癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4400
|
4100
|
3800
|
|
26
|
前列腺癌手术
|
3100
|
2800
|
2500
|
4000
|
3700
|
3400
|
4100
|
4100
|
3800
|
|
27
|
冠心病支架植入术
|
|
|
|
|
|
|
16000
|
|
|
|
28
|
起博器安置术
|
|
|
|
|
|
|
16000
|
|
|
|
29
|
系统性红斑狼疮
|
1500
|
1200
|
900
|
2100
|
1800
|
1500
|
2800
|
2500
|
2200
|
|
30
|
类风湿
|
1500
|
1200
|
900
|
2100
|
1800
|
1500
|
2800
|
2500
|
2200
|
|
31
|
克隆病
|
1500
|
1200
|
900
|
2100
|
1800
|
1500
|
2800
|
2500
|
2200
|
2008年6月23日
信息来源：盘锦市劳动和社会保障局
