盘锦市劳动和社会保障局文件

　　盘劳社发[2008]40号

　　关于规范我市工伤认定工作的通知

各县(区)劳动和社会保障局、工伤保险经办机构：

　　为进一步贯彻落实好《工伤保险条例》(国务院第375号令)、《辽宁省工伤保险实施办法》(省政府第187号令)和《盘锦市工伤保险实施办法》(市政府第23号令)，加强工伤认定工作的管理，规范工伤认定工作程序，提高依法行政水平，现就有关事项通知如下：

　　一、规范工伤认定程序

　　(一)申请

　　1、来访登记：各级劳动保障行政部门要认真做好有关工伤问题来访接待登记工作，对所有咨询工伤认定有关问题的单位或个人，都要按照《接待登记簿(工伤)》(见附件2)的内容认真填写留存备查，来访者要在《接待登记簿(工伤)》签名。对提出工伤认定申请并基本符合工伤认定申请条件的，应发给((工伤认定申请表》(见附件1)和《一次性告知书》(见附件3)。

　　2、接收工伤认定申请材料：劳动保障行政部门对书面提交工伤认定申请的单位和个人，应当场填写《工伤认定申请材料接收凭证》(见附件5)和《工伤认定申请材料清单》(见附件6)。《工伤认定申请材料接收凭证》和《工伤认定申请材料清单》均一式两份，一份交申请人，一份由劳动保障行政部门留存。

　　3、材料补正：经审查，申请材料不齐全的，劳动保障行政部门应出具《工伤认定申请补正材料通知书》(见附件7)，通知书应将缺少的所有材料全部列出。

　　4、职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适应延长。提出申请时限延长的，劳动保障行政部门应当根据申请填写《延长申请时限受理表》(见附件4)。《延长申请时限受理表》一式三份，一份交用人单位，一份交社保经办机构，一份由劳动保障行政部门留存。职工个人提出工伤认定申请劳动保障行政部门应视情况向用人单位出具《举证通知书》(见附件表8)。职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当按照劳动争议仲裁的有关规定，到具有管辖权的劳动争议仲裁机构申请确定劳动关系(见附表9)。

　　(二)受理

　　5、工伤认定申请的受理：对符合劳动保障行政部门受理范围且材料齐全的(包括在规定时间内补正全部材料的)，出具《工伤认定申请受理通知书》(见附件10)，申请人未能在规定时间内补正全部材料，但自受伤或诊断为职业病之日起一年内补正全部材料的，劳动保障行政部门应当受理，并出具《工伤认定申请受理通知书》。

　　6、不予受理工伤认定申请：对不符合受理范围的，出具《工伤认定申请不予受理通知书》(见附件11)。通知书中要明确写出不予受理所依据的法律、法规名称，法律、法规的条、款、项及具体内容。

　　(三)调查取证

　　7、现场勘验：劳动保障行政部门认为需要进行现场勘验的，应及时到事故现场进行勘验，制作《现场勘验记录》(见附件12)。勘验人、记录人及其他在场人员均应在《现场勘验记录》上签字确认。

　　8、调查笔录：各级劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，需要调查取证的，必须由两人以上进行调查取证。调查时，单独向被调查人询问，其他人员不应在场。调查开始应向被调查人告知调查人姓名和单位以及调查事项，并记录在《调查笔录》(见附件13)。调查人、被调查人、记录人均应在《调查笔录》上签字确认。

　　9、阅卷记录：需要查阅材料的，应当做好《阅卷记录》(见附件14)，阅卷记录除记录查阅材料的具体内容外，还要有被查阅材料的部门压页盖章。阅卷人、记录人、在场人均应在《阅卷记录》上签字确认。

　　(四)决定

　　10、对工伤认定申请做出结论：劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，应当在60日内(依法定程序处理劳动争议的时间不计算在内)作出是否认定工伤的决定，并出具《工伤认定决定书》一式五份(见附件19)或《非工伤认定决定书》一式三份(见附件20)。决定书中必须写明认定为工伤或不认定为工伤所依据的法律、法规名称，法律、法规条款、项及具体内容。作出不予认定工伤结论的，应将不予认定的

　　理由及政策依据在决定书中写清楚，采用手工录入方式在工伤认定信息录入界面中的“事实情况”栏内迸行录入。

　　11、行政审批延期：在调查核实过程中，在劳动关系发生争议的情况下，工伤认定结论可以等待依法定程序处理劳动争议的结论后作出。延期作出工伤认定结论要履行审批手续，填写《行政部门延期审批表》(见附件15)，由主管领导签署意见。

　　(五)送达

　　12、送达时限：劳动保障行政部门应在作出受理或不予受理的决定以及认定工伤或不认定工伤决定之日起20个工作日内将《工伤认定决定书》、《工伤证》或《非工伤认定决定书》以及其他需要送达的文书，分别送达用人单位、工伤职工或其直系亲属、相关单位。

　　13、送达登记：劳动保障行政部门作出的各项决定、《工伤证》以及其他书面材料，送达时都应当填写《送达回证》(见附件16)，由收件人在《送达回证》上签字确认。采用挂号邮寄或快递方式送达的，应将凭据留存。

　　(六)归档

　　14、归档管理：劳动保障行政部门对工伤认定申请的所有材料和劳动保障行政部门作出的各种文书材料应当在每季度进行一次整理，以每一例申请作为一份材料归档管理。

　　二、明确市、县(区)劳动保障部门的工作职责，做好全市工伤保险工作

　　根据国家、省、市政府令的要求，市、县(区)劳动保障部门负责本行政区域内的工伤保险工作，其所属的工伤保险经办机构具体承办工伤保险事务。

　　(一)在市工商行政管理部门登记注册的用人单位及其职工、中省直驻盘单位及其职工发生工伤事故(职业病)，向市劳动保障行政部门申请工伤认定，由市劳动保障行政部门进行受理、调查，做出认定结论。各县(区)工商行政管理部门登记注册的用人单位及其职工发生工伤事故(职业病)，向县(区)劳动保障行政部门申请工伤认定，由县(区)劳动保障行政部门负责受理、调查，做出工伤认定结论。各县区劳动保障部门每季度向市劳动保障部门报表。

　　(二)市、县(区)劳动保障行政部门在工伤事故(职业病)受理、调查、认定时使用统一规范的文本。

　　(三)严格执行工伤认定的规定时限，及时做出工伤认定结论。按规定做好有关资料的保存。

　　附：工伤认定统一文本：

　　1、工伤认定申请表

　　2、接待登记簿(工伤)

　　3、一次性告知书

　　4、延长申请时限受理表

　　5、工伤认定申请材料接收凭证

　　6、工伤认定申请材料清单

　　7、工伤认定申请补正材料通知书

　　8、举证通知书

　　9、确认劳动关系通知书

　　10、工伤认定申请受理通知书

　　11、工伤认定申请不予受理通知书

　　12、现场勘验记录

　　13、调查笔录

　　14、阅卷记录

　　15、行政部门延期审批表

　　16、送达回证

　　17、劳动和社会保障部门工伤认定决定书(签发底稿)

　　18、劳动和社会保障部门非工伤认定决定书(签发底稿)

　　19、劳动和社会保障部门工伤认定决定书

　　20、劳动和社会保障部门非工伤认定决定书

　　二00八年七月八日

　　抄送：辽河油田公司人事处，市医疗保险管理中心

　　盘锦市劳动和社会保障局办公室2008年7月8日印发
 

　　附件1：

编号：
工伤认定申请表
申请人             受伤害职工
 
申请人与受伤害职工关系
申请人地址
邮政编码             联系电话
填表日期         年      月        日
 
盘锦市劳动和社会保障局 制

职工姓名		性别				出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种 或工作岗位
事故时间
接触职业病 危害时间
家庭详细 地    址
受伤害经过简述(可附页)：

 

　　填表说明

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

　　4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5、诊断时间二栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或他有效证明。

　　(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明，发生事故下落不明，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救光效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　对因特殊情况，无法提供机关证明材料的，应书面说明情况。

　　8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工务，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

　　附件2：

　　接待登记簿(工伤)

序号	单    位	联系电话	联系人	接待时问	处理情况     (发给《工伤认定申请表》	签字

 

　　附件3：

　　一次性告知书

　　———————：

　　根据《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)第三章第十八条及《盘锦市工伤保险实施办法》(盘锦市人民政府令第23号第三章第十五条规定)，提出工伤认定申请需提交如下材料：

　　1、身份证复印件；

　　2、劳动合同或事实劳动关系证明；

　　3、单位报告或个人申请；

　　4、单位2个人以上证明；

　　5、诊断书、住院病志(加盖病案室红章)；

　　6、属交通事故提交事故责任认定书；

　　7、个人申报，单位属个体企业的，提交企业营业执照复印件。

　　附件4：

　　延长申请时限受理表

　　编号：——

申请人名称		联系人
申请事项		联系电话
申 请 理 由	申请人：       年 月 日
劳 动 行 政 部 门 审 核 意 见	年 月    曰
备 注

 

注：一份交用人单位，一份交社保经办机构，一份由劳动保障行政部门留存。
 
 
 
附件5：

工伤认定申请材料接收凭证(存根)

编号：
 
今收到           (申请人)报送的关于        （受伤人姓名)的工伤认定申请材料    份    页。（见材料清单)
 
申请人：(签章)               经办人：（签章）
年 月 日                    年 月 曰
 
注：申请人应对其提交的全部材料的真实性负责。如有不实，申请人应承担相应的法律责任。
 
工伤认定申请材料接收凭证
编号：
今收到       (申请人)报送的关于        （受伤人姓名)的工伤认定申请材料    份    页。（见材料清单)
 
(工伤认定专用印章)
年 月    日

注：申请人对提交的全部材料的真实性负责，如有不实，申请人就应承担相应的法律责任。
 

附件6：
 

工伤认定申请材料清单

序号	项    目	页数

 

　　材料提供人：                    日期：

　　附件7：

　　工伤认定申请补正材料通知书

　　编号：

　　(申请人)：

　　你于年月日提交(受伤人姓名)的工伤认定申请收悉。根据《工伤保险条例》第条之规定，请你于年月日之前补正以下材料：(补正材料的项目名细)

　　未在规定时间内补正材料的，暂不受理工伤认定申请，自受伤或者诊断为职业病之日起，一年内能够提供补正材料的可以再次提出工伤认定申请。

　　年          月        日

　　附件8：

　　举证通知书：

　　我局于收到单位员工提出的工伤认定申请。依据《工伤保险条例》(国务院375号令)，我局于作出受理决定。依据《工伤认定办法》(中华人民共和国劳动和社会保障部令第17号)第十四条及《盘锦市工伤保险实施办法》第十四条规定，请你单位自接到本通知之日起l0个工作日内承担举证责任。

　　需书面提供如下证据：

　　1、—————————————————————

　　2、—————————————————————

　　3、—————————————————————

　　4、—————————————————————

　　年          月          日

　　附件9：

　　确认劳动关系通知书：

　　于年月日向我局我局已受理。并向送达了举证通知，该用人单位提出与你不存在劳动关系。根据《盘锦市工伤保险实施办法》(盘锦市人民政府令第23号)第三章第十六条规定，请你于60日内向市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，确认劳动关系。法定程序结束后，于15日内向我局提供裁决书或判决书，依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时间内。

　　附：用人单位举证材料

　　年月日

　　附件10

　　工伤认定申请受理通知书

　　编号：

　　(申请人)：

　　你于年月日提交的(受伤人姓名)的工伤认定申请收悉。经审查：材料齐全，予以受理。

　　(章)

　　年        月            日

　　附件11：

　　工伤认定申请不予受理通知书

　　编号：

　　(申请人)：

　　你于年月日提交的工伤认定申请材料收悉。经审查：(在文书的界面手工录入不予受理的原因、事实)。依据《工伤保险条例》第条，《辽宁省工伤保险实施办法》第条之规定，决定不予受理。

　　如对不予受理决定不服，可在接到通知书之曰起60日内向市人民政府或省劳动和社会保障厅申请行政复议，也可以自接到通知书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。

　　(章)

　　年          月            日

　　附件12：

　　现场勘验记录

　　编号：

　　申请人名称：

　　行政事项：

　　勘验时间：

　　勘验地点：

　　勘验人：

　　记录入：

　　在场人：

　　勘验记录如下：

　　勘验人：记录人：在场人：年月日

　　附件13：

　　调查笔录

　　编号：——

　　申请人名称：                           行政事项：

　　调查时间：                               调查地点：

　　调查人：                                    被调查人：

　　被调查人职务：                        电话：

　　被调查人工作单位：                                          地址：

　　记录人：

　　年                   月                     日

　　调查人：                         记录人：                            被调查人：

　　附件l4：

　　阅卷记录

　　编号：

　　阅卷时间：                                         行政事项：

　　阅卷人：                                             阅卷地点：

　　案件所在单位：                                  接待人：

　　电诂：

　　阅卷内容摘录如下：

　　阅卷人：                  记录人：                         在场人：                                     年                月                日

　　 附件15：

行政部门延期审批表

　　编号：

　　

审批事项
受理时间		经办人
延  期  审 批 原  因
领 导 意 见	年 月    日
备注

 

　　附件l6：

送达回证

案    由
送达文书名称       及编号	1、    2、    3、
受送达人
送达地址
送达人员	1、  2、
送达日期	年    月    目    时 分
收件人签名    或盖章	年    月    日    时 分
备    注

 

　　附件l7：

　　劳动和社会保障局工伤认定决定书(签发底稿)

　　工伤认字[]号

　

申 请 人
受伤者姓名		性别		职业
出生年月日		身份证号码
工伤事故(职业病)调查情况：         调查人(签字)： 年 月    日
工伤认定结论：       科(股)负责人：
劳动保障行政部门分管领导签发意见：         年    月    日

 

　　附件l8：

　　劳动和社会保障局非工伤认定决定书(签发底稿)

　　工伤认字[]号

申 请 人
受伤者姓名		性别	职     业
出生年月日		身份证号码
工伤事故(职业病)调查情况：         调查人(签字)： 年 月    曰
工伤认定结论：       科(股)负责人：
劳动保障行政部门分管领导签发意见：         年    月    日

 

　　附件l9：

　　劳动和社会保障局工伤认定决定书

　　——工伤认字[]号

　　申请人：

　　受伤者姓名：                      性别：

　　出生年月日：                      职业：

　　身份证号码：

　　事故经过：

　　认定结论：

　　如对本决定不服，请在收到本决定后60日内向上级主管

　　部门或同级人民政府申请行政复议。

　　本通知一式五份，均具有同等法律效力。由市劳动和社会保障局存档一份，送市劳动能力鉴定委员会、社保经办办机构各一份，发(受伤人)一份、发(用人单位)一份。

　　年           月          日

　　附件20：

　　——劳动和社会保障局

　　非工伤认定决定书

　　工伤认字[]号

　　姓名：                 性别：                     身份证号码：

　　单位名称：

　　注册地址：

　　事故经过：

　　认定结论：

　　如对本认定结论不服，可自接到认定结论通知书之日起60日内向市人民政府或省劳动和社会保障厅申请行政复议。

　　本通知一式三份，均具有同等法律效力。由市劳动和社会保障局存档一份，发(受伤人)一份、发(用人单位)一份。

　　年        月       曰