盘劳字[2001]71号

　　各县(区)劳动(人事)局、财政局、卫生局、地方税务局，市直各有关部门，中省直驻盘单位，各有关医疗机构：

　　现将《盘锦市城镇职工高额补充医疗保险暂行办法》印，

　　发给你们，请遵照执行。

　　附件：《盘锦市城镇职工高额补充医疗保险暂行办法》

　　盘锦市城镇职工高额补充

　　医疗保险暂行办法

　　第一条为了解决参加基本医疗保险人员超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险市级统筹的所有用人单位及其职工(含退休、退职、退养

　　人员)。

　　第三条城镇职工高额补充医疗保险是城镇职工基本医疗保险的补充。市劳动保障行政部门是实行高额补充医疗保险的主管部门。其所属的医疗保险经办机构作为投保人，为参加基本医疗保险市级统筹的所有单位及其职工(含退休、退职、退养人员)集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险入，所发生的超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用由投保的商业保险公司负责赔付。

　　第四条参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须同时参加高额补充医疗保险。

　　第五条城镇职工高额补充医疗保险的保费按每人每年(含退休、退职、退养人员)50元缴纳。由用人单位缴纳25元，参保人员个人缴纳25元。

　　第六条用人单位按本单位上月参加基本医疗保险的人数和本办法第五条规定的标准一次性缴足12个月的高额补充医疗保险的保费后，用人单位及其职工从当月起即可享受高额补充医疗保险待遇。

　　用人单位及其职工应缴纳的高额补充医疗保险保费，由医疗保险经办机构核定后，地税部门负责组织征收。征收的保费进入财政专户，一次性地向医疗保险经办机构拨付，由医疗保险经办机构向投保的商业保险公司支付保费。

　　第七条用人单位因破产、关闭或其他原因终止的，凡是已经为退休人员缴足平均预期寿命10年(退养、退职人员15年)医疗保险费的，应同时一次性为退休人员(退养、退职)缴足l0年(15年)由用人单位和职工个人承担的高额补充医疗保险的保费。

　　第八条凡是一次性领取安置费的破产企业职工中没有再就业的、改制企业中“买断工龄”人员中没有再就业的以及领取失业救济金期满的失业人员，在参加基本医疗保险的同时，应参加高额补充医疗保险，每人每年缴纳50元。

　　第九条参保人员在本市定点医疗机构就医时，年医疗费用累计超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额时，由投保的商业保险公司按90％赔付。最高给付限额为18万元。

　　第十条高额补充医疗保险的支付方式。参保人员的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金支付的最高限额80％时，基本医疗保险经办机构应及时通知投保的商业保险公司。参保人员仍凭《盘锦市城镇职工基本医疗保险证》在基本医疗保险定点医疗机构就医，发生的医疗费用由本人垫付，本人垫付的医疗费用数额超过1万元时，由承保的商业保险公司进行中期结算；治疗终结时患者持有效票据和《盘锦市城镇职工基本医疗保险证》到商业保险公司索赔。商业保险公司在接到索赔申请后7个工作日内做出赔付。

　　第十一条高额补充医疗保险按照《盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》规定的支付范围进行赔。因治疗需要，经医疗保险经办机构批准的特殊用药、特殊检查费用，由商业保险公司审核赔付。

　　第十二条市内转院需由定点医院经治医生提出申请，科主任签字，医疗保险科(或医务科)同意，经基本医疗保险经办机构和商业保险公司审批。需要转外地治疗岛，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，并经基本医疗保险经办机构和商业保险公司审批。转外地就医的医疗费由商业保险公司赔付90％，最高给付限额不变。

　　未经批准转院发生的医疗费用，由参保人员自负。

　　第十三条经批准缓缴基本医疗保险费期间，参保人员可继续享受高额补充医疗保险待遇；用人单位及其职工不按规定缴纳高额补充医疗保险费用的，其待遇停止。

　　第十四条基本医疗保险经办机构和商业保险公司要按季度向同级劳动保障和财政部门报送有关财务报告，并接受监督。

　　第十五条保险人、投保人、被保险人、医疗机构之间发生有关高额补充医疗保险争议时，由争议各方协商解决：协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。

　　第十六条市劳动保障行政部门要及时组织财政、卫生、税务等部门对城镇职工高额补充医疗保险的运行情况进行监督检查。同时成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代嚷和有关专家参加的监督组织，加强对高额补充医疗保险的社会监督。

　　第十七条对高额补充医疗保险的保费、赔付标准、最高给付限额的调整，由市劳动保障行政部门会同有关部门，根据高额补充医疗保险的运行状况来决定，但应当保证参保期限的稳定和衔接。

　　第十八条本办法由劳动保障行政部门负责解释。

　　第十九条本办法从发布之日起施行。