盘劳社字[2004]88号

　　市城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作领导小组：

　　为切实保障我市城镇参保人员的基本医疗需求，进一步减轻参保人员的个人负担，对大病、重病患者进行政策上的倾斜，根据我市医疗保险运行的实际情况，现就调整医疗保险有关政策提出以下意见：

　　一、下调参保人员外转住院和市内非定点医院住院个人自付比例。由现在的在职职工个人自付30％、退休人员个人自付25％分别下调为个人自付25％和20％。

　　调整的依据为：

　　1、我市2004年前ll个月参保人员的住院率为7．5％，其中外转住院人员占住院总人数的ll％，共计623人次。外

　　转住院人员人均发生医疗费l8189元，费用总额为1134万元。按自付比例下调5％计算，统筹基金将多支出57万元。

　　2、我市2004年前ll个月参保人员在市内非定点医院住院为ll3人次，人均发生费用为5853元，费用总额为67万元。按自付比例下调5％计算，统筹基金将多支出4万元。

　　3、预计2004年度，我市医疗保险统筹基金结余1073万元，结余率为31％。根据医疗保险有关政策，在保证我市医疗保险基金收支平衡、略有节余的情况下，使参保人员充分享受医疗保险待遇。在外转住院和市内非定点医院住院个人自付比例下调5％后，加上外转二次住院起付标准减半所造成的统筹基金多支付的7万元，预计统筹基金每年将多支出68万元。

　　4、执行新的《国家基本医疗保险药品目录》后，按照我．市2004年前ll个月的医疗保险目录外用药总额为220万元计算，医保统筹基金每年将多支出88万元，再加上医疗服务价格上涨20％、城镇职工的逆向参保和新的《药品目录》扩容，目录外药品进入目录内，使用量加大等因素造成的医保统筹基金支出的增加，每年医保统筹基金支出预计将增加300万元。由此可见，在下调外转住院和市内非定点医院住院个人自付比例后，仍可实现医保统筹基金的收支平衡。

　　二、根据高额补充医疗保险三年来运行的支付情况，为了保证高额补充医疗保险的收支平衡，拟将高额补充医疗保险缴费标准，由现在的每人每年50元调整为每人每年70元。

　　调整的依据为：

　　1、2002年运行高额补充医疗保险以来，承担高额补充医疗保险业务的中国太平洋人寿保险股份有限公司盘锦中心支公司(以下简称太保盘锦中心支公司)，2002年、2003年累计亏损额为86万元。2004年由于基本医疗保险最高支付限额由28900元上调为35000元，赔付形势会相对好转，但仍不能保持收支平衡。

　　2、根据2004年劳动保障部发布的新的《国家基本医疗保险药品目录》，中成药品种由415个增加到823个，增加了98％；西药品种由725个增加到l031个，增加了42％。太保盘锦中心支公司每年因此将多支出65万元。此外，随着医疗服务价格上涨20％和城镇职工的逆向参保等因素的影响，高额补充医疗保险费支出也会增加。．

　　3、2003年我市的社会平均工资额与2000年相比，增幅为24％。基本医疗保险费随着社平工资的增长缴费逐年增长，而高额补充医疗保险费由于是定额一直未得到增长。应当考虑社平工资的增幅给予提高。

　　4、高额补充医疗保险运行与城镇职工基本医疗保险的各项制度紧密衔接。承保的太保公司为医保制度改革承担了风险，支持了医保改革的顺利运行。对于已经建立的高额补充医疗保险制度，市政府应当给予支持。在上调高额补充医疗保险费用后，高额补充医疗保险要进一步与基本医疗保险相衔接，将符合基本医疗保险支付范围内的费用列入核销范围，同时进一步完善政策，向大、重病患者倾斜。

　　二00四年十二月七日

　　盘锦市劳动和社会保障局办公室2004年12月7日印发