盘锦市人力资源和社会保障局文件

　　盘人社发〔2017〕75号

　　关于盘锦市实行基本医疗保险定点

　　医药机构协议管理的通知

　　各县区人力资源和社会保障局、辽河口生态经济区人力资源和社会保障局，市人社局辽东湾新区分局，盘锦市内各医疗机构、零售药店：

　　依据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）精神，为进一步提高盘锦市基本医疗保险管理服务水平和基金使用效率，加强定点医药机构的监管，结合我市实际，现就实行基本医疗保险定点医药机构协议管理的有关事项通知如下:

　　一、基本原则

　　以“供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理”为原则，以简政放权、强化监管、优化服务为宗旨，通过规范程序筛选优质的医药机构确定为盘锦市医疗保险定点服务单位，通过协议约定双方的权利义务。

　　二、协议内容

　　协议内容要符合法律法规和我市医疗保险政策的规定。内容主要包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、违约处理等。同时要适应预算管理、付费方式改革、医药价改革、医保行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，细化总额控制指标、具体付费方式、费用监管与控制、药品和诊疗项目管理以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输等内容。

　　三、申请条件

　　市医疗保险经办机构需要在市人力资源和社会保障网站发布以下信息：定点医药机构的申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限等内容。

　　（一）定点医疗机构

　　1.持有效《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或民办非企业单位登记证、税务登记证；

　　2.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规；

　　3.医院床位数、在本医疗机构注册的执业人员数量、每床位建筑面积达到卫计部门规定医疗机构基本标准；

　　4.人员配备符合卫计部门基本标准；营业用房使用期限不低于5年；

　　5.有健全的药品质量内部保证制度和设置，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度，符合国家财务管理规范；

　　6.具备符合基本医疗保险需求的通信线路、计算机信息系统，明确相应的管理责任人并配备专（兼）职技术人员，具备实时传输有关信息的条件，同意按医疗保险经办机构要求传输相应的数据；

　　7.全体工作人员按规定参加社会保险。

　　（二）定点零售药店

　　1.持有《药品经营许可证》、《税务登记证》和《营业执照》；

　　2.遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定；

　　3.营业时间内有药学技术人员在岗；

　　4.经营场所必须独立。在我市城区内的，营业面积要达到80平方米以上；城区外的的营业面积要达到50平方米以上，有保证药品质量的制度和设施；

　　5.具备与医疗保险经办机构联网，实时、准确传输信息的条件；按要求对经营的药品、医疗器械、保健食品、消杀产品的进销存实行计算机管理；

　　6.药店的法人及工作人员按规定参加我市城镇企业职工社会保险。

　　四、办理流程

　　（一）申报

　　符合定点基本条件，遵守基本医疗保险政策，自愿为参保人员提供就医购药服务的单位，向市医疗保险经办机构申请，提交以下基础材料：

　　1.医疗机构

　　（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

　　（2）《营业执照》或民办非企业单位登记证副本及复印件；

　　（3）《收费许可证》副本及复印件;

　　（4）参加社会保险的证明；

　　（5）法人身份证原件及复印件；

　　（6）盘锦市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请表；

　　（7）市医疗保险经办机构根据定点条件，要求提供的其他申报材料。

　　2.零售药店

　　（1）《药品经营许可证》副本及复印件；

　　（2）《营业执照》副本及复印件；

　　（3）《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；

　　（4）房屋产权证或租赁合同原件及复印件;

　　（5）执业药师证原件及复印件；

　　（6）参加社会保险的证明；

　　（7）法人身份证原件及复印件；

　　（8）盘锦市城镇基本医疗保险定点零售药店申请表；

　　（9）市医疗保险经办机构根据定点条件，要求提供的其他申报材料。

　　（二）受理

　　市医疗保险经办机构每年4月和10月组织有关工作人员，对医药机构的基本条件及提交资料的真实性进行核查，对医药机构的内部管理、信息化建设、社会保险参保缴费、医疗服务能力等情况，采取现场检查、函件、信息比对等方式核实并出具审核意见书。

　　为简化程序，对于符合定点条件的零售药店，市医疗保险经办机构依据审核意见书，直接纳入服务协议签订范围。

　　（三）评估

　　1.医疗机构

　　市医疗保险经办机构每年5月和11月，组织专家组或委托第三方对新增定点医疗机构评估。

　　评估人员：建立由医保经办机构、医药专家、行业协会等组成的专家库，根据定点医疗机构评审需要，每次抽取5名以上人员组成专家组评估。也可采用第三方评估的方式。

　　评估过程：要独立评分、现场统计分数。结合当年新增计划，在评分高于60分的医疗机构中，按照评分排名确定新增定点医疗机构，现场出具评估意见书，签章存档。评估意见书报市人力资源和社会保障行政部门备案。

　　评估规则：按照区域医疗机构布局、特色服务、科室配置、人员配备、医药服务价格、服务质量等内容制定，具体规则见附表。市人力资源和社会保障行政部门结合实际适时调整评估规则。

　　2.零售药店

　　为简化程序，对符合条件并经审核合格的零售药店，不再评估。

　　（四）公示

　　经评估拟确定为定点医药机构的单位，市人力资源和社会保障网站公示7天。公示期间社会反映且有证据证明不符合定点条件的，医疗保险经办机构不得与之签订服务协议。

　　（五）签约

　　市医疗保险经办机构根据评估及公示结果，与医药机构按照平等沟通、协商谈判，依据“公平、公正、公开”的原则签订服务协议。鼓励医药机构在价格、质量、费用方面竞争。医疗机构于公示期满1个月内未签订协议的，视为自动放弃定点资格。

　　（六）备案

　　市医疗保险经办机构将签订的《盘锦市基本医疗保险定点医药机构服务协议》（以下简称协议）报市人力资源和社会保障局行政部门备案（包括变更备案）。

　　（七）联网

　　市人力资源和社会保障信息中心负责为签订协议、已经备案的定点医药机构组织有关部门进行医保联网调试工作，实现联网结算。定点医药机构自签订协议之日起3个月内未安装信息系统实现联网结算的，视为主动放弃定点资格。

　　五、监督处罚

　　（一）行政部门监督。市人力资源社会保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，可以通过现场调查、组织多部门联合检查等方式对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规情况进行检查，发现违法违规行为的，提出整改意见，依法作出行政处罚决定。

　　（二）社会监督。通过接受群众监督举报、聘请社会管理员、引入第三方评价等方式，加强对定点医药机构的监督管理。对于被举报的违规行为，医疗保险经办机构要认真调查核实，严肃处理。

　　（三）违规处罚。医疗保险经办机构对定点医药机构违反医保服务协议约定行为的，应按协议追究违约责任，情节严重的提交公安、司法机关处理。

　　六、其他事项

　　根据全市基本医疗保险发展需要及国家、省、市法律法规的有关要求，市人力资源和社会保障行政部门结合医疗机构布局、服务能力、服务特色等情况，适时调整并公布我市各级医疗保险定点医疗机构的数量。

　　本通知实施前的定点医药机构，定点资格和服务项目继续有效，医疗保险经办机构可与其签订服务协议，不符合条件的限期整改6个月，整改后仍不合格的次年不予续签协议。定点医药机构新增服务项目按本通知程序确定。

　　定点医药机构实行动态管理，建立淘汰机制。因违规被取消协议管理的医药机构，2年内不得再签订医保服务协议。

　　七、本通知自2017年4月1日起执行。

　　附件:盘锦市基本医疗保险定点医疗机构评估规则表

　　盘锦市人力资源和社会保障局

　　2017年4月18日

　　盘锦市人力资源和社会保障局办公室2017年4月18日印发