盘锦市人力资源和社会保障局文件

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　　盘人社发[2012]97号

　　转发关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险按规定和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知

　　各县(区)人力资源和社会保障局、辽东湾新区党群工作部、辽河口生态经济区人力资源和社会保障局：

　　现将《关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知》(辽人社发[2012]22号)转发给你们，请遵照执行。

　　二0一二年七月四日

　　盘锦市人力资源和社会保障局

　　抄送：市医疗保险管理中心，市人力资源和社会保障信息中心，辽河油田社会保险管理中心。

　　盘锦市人力资源和社会保障局办公室。2012年7月4日印发

　　辽宁省人力资源和社会保障厅文件

　　辽人社发[2012]22号

　　关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知

　　各市人力资源和社会保障局，绥中县劳动和社会保障局、昌图县人力资源和社会保障局：

　　2006年版《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》实施以来，保障了参保人员的基本医疗需求，规范了医疗保险管理和服务行为，取得了较好的效果。为了进一步完善基本医疗、工伤、生育保险制度，规范基金支出范围，结合近几年物价部门调整和新定价的诊疗及医疗服务设施项目，经征求各市医疗保险管理部门意见和组织临床医学专家论证后，我厅调整制定了《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2012年版)》(以下简称新版诊疗项目目录)，现印发各地，请遵照执行。

　　一、调整制定新版诊疗项目目录，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，促进医疗科技进步发展，具有重要意义。各地人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真贯彻执行新版诊疗项目目录。

　　二、新版诊疗项目目录在2006年版的基础上，根据近几年临床诊疗技术进步和参保人员诊疗需求变化，适当扩大了项目范围，提高了保障水平。新版诊疗项目目录适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗、工伤和生育保险基金支付参保人员诊疗和医疗服务费用、规范定点医疗机构医疗服务行为的主要政策依据及标准，各地不得自行调整项目类别和范围。

　　三、新版诊疗项目目录采用准入法，按照基金直接结算、部分结算和不予结算划分类别，并按甲、乙、丙标注。基本医疗保险和生育保险基金支付时，甲类项目费用按照规定直接结算；乙类项目费用由参保患者先按一定比例支付，再按规定结算；丙类项目费用不予结算。工伤保险基金支付时，甲、乙类及丙类中限定工伤保险的项目费用，按规定直接结算。

　　基本医疗保险和生育保险基金支付甲、乙类项目的原则和标准，仍按辽劳社发[2006]64号文件有关规定执行。

　　四、新版诊疗项目目录中对国家免费提供的公共卫生项目，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。

　　五、新版诊疗目录目录中“项目内涵”以外、可单独收费的一次性医用材料，仍按排除法确定支付范围。

　　以下医用材料费用基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付：

　　钉仓、异体动脉瓣、同种异体血管、人工辅助泵、缝合器、可吸收性螺钉、可吸收钛板、可吸收钛钉、生物蛋白胶、手术防粘连液、特殊缝线(眼科和血管吻合手术除外)、可吸收性止血纱布、组织器官源、移植供体；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　以下医用材料费用工伤保险基金予以支付，基本医疗保险和生育保险基金不予支付：

　　羊膜、义眼膜、羟基磷灰石眼台、义眼片、吻合器、切割器(除外眼科玻璃体切割头)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　基金不予支付以外的其他一次性医用材料费用，基本医疗保险和生育保险基金按支付部分费用的项目(乙类)进行结算、工伤保险按规定直接结算。

　　六、新版诊疗项目目录中所列项目，为临床服务项目和治疗术式，而非基金支付的住院病种。参保人员使用丙类项目的，该项目的费用基金不予支付，其他住院和治疗费用应按有关规定予以结算。

　　七、各地要加强新版诊疗项目目录使用情况的监测与分析。特别是对临床使用诊疗项目合理性及价格要做好监督审核，对定点医疗机。构用量大、费用支出多的诊疗项目，以及项目是否违规加价、分解计价收费、项目内涵是否另行单独计价收费等问题，进行重点分析、监测，有针对性地采取监管和处罚措施。各地要将定点医疗机构执行使用新版诊疗项目目录情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并加强日常医疗费用结算清单的审核，防止违规加价、重复检查和滥检查、分解计价收费等现象的发生。

　　八、各地要积极探索建立诊疗项目谈判机制。在新版诊疗项目目录中，对临床疗效确切但价格昂贵的诊疗项目，各地可根据本地区实际，在费用支付方式和标准等方面，与定点医疗机构实行谈判方式确定。

　　九、新版诊疗项目目录自2012年8月1日起在金省范围内实施。各统筹地区要做好新、旧版诊疗项目目录使用和管理的衔接，及时将新版诊疗项目目录维护到信息网络系；统，并按规定的时限执行，保障职工的基本医疗需求。

　　各地在新版诊疗项目目录执行中遇到重大问题，应及时向省厅反馈。新版诊疗项目目录另行印发。

　　辽宁省人力资源和社会保障厅

　　二0一二年六月四日

　　主题词：社会保障社会保险目录通知

　　辽宁省人力资源和社会保障厅办公室2012年6月6日印发