盘锦市人民政府办公室文件

　　盘政办发[2012]16号

　　盘锦市人民政府办公室转发市人力资源和社会保障局关于进一步完善我市医疗保险政策意见的通知

　　各县、区人民政府，辽滨沿海经济区，辽河口生态经济区，市政府各部门、各直属机构：

　　经市政府同意，现将市人力资源和社会保障局《关于进一步完善我市医疗保险政策的意见》转发给你们，请认真贯彻落实。

　　盘锦市人民政府

　　二0一二年二月二十八日

　　关于进一步完善我市医疗保险政策的意见:

　　根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府有关医疗保险的规定，结合我市推进医疗保险市级统筹制度的实际，现对我市医疗保险相关政策提出如下调整意见。

　　一、调整职工医疗保险政策

　　(一)参保缴费

　　1、我市农垦企业职工可自主选择参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。凡参加职工医疗保险可比照灵活就业人员参保办法，自主选择缴费比例。凡按上年度全市在岗职工月平均工资8.6％缴纳医疗保险费的，其缴纳的医疗保险费按规定分别记入统筹基金和个人帐户，享受基本医疗保险统筹支付和个人帐户待遇。凡按上年度全市在岗职工月平均工资5％缴纳医疗保险费的，其缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金，不建立个人账户，享受基本医疗保险住院医疗和门诊特定病种医疗待遇。

　　2、初次参加职工医疗保险的灵活就业人员，从缴费到达医疗保险帐户的下个月起，住院自付比例为60％，满三个月后开始享受正常医疗保险待遇。

　　3、参保人员办理退休手续时累计缴费男满30年、女满25年（实际缴费年限和视同缴费年限之和），实际缴费满10年，个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。未达到规定年限的，可按办理退休当年的个人缴费基数缴费至规定年限，按规定享受医疗保险待遍。

　　4、灵活就业人员视个人承受能力，距法定退休年龄五年前，缴费比例可以自主转换，享受转换后的缴费类别待遇。其中缴费率由5％转为8.6％的，必须以变更时的年度缴费基数补足以往年度缴费差额后再作变更，不予补划个人账户。

　　参保人员在城镇职工和居民保险之间相互转换的，转换前险种缴费不退，待遇按照缴费时间段相对应的险种规定享受，但年度内最高支付限额须扣减原来险种已支付的医保统筹基金额度，超过最高限额部分由转换后的商业保险支付。

　　5、实行连续缴费年限与待遇挂钩的办法，自参保之日起，连续缴费十年未发生住院费用的，从第十一年起住院个人自付比例下调2个百分点；连续二十年未发生住院费用的，从第二十一年起住院个人自付比例下调5个百分点(调整后自付比例最低为5％)。

　　用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴的下月1曰起停止基本医疗保险统筹基金和个人账户待遇。3个月内补足医疗保险应缴费用和滞纳金的，从补缴到账的当月享受医保待遇，补划个人账户。逾期3个月未缴费的，从补足医疗保险应缴费用和滞纳金的次月起享受医保待遇，补划个人账户。因用人单位原因欠费的，参保人员停止享受待遇期间应由统筹基金支付的医疗费由用人单位承担。因个人原因中断缴费的欠费期间的医疗费由个人负担。

　　灵活就业人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠费的下月起，停止享受基本医疗保险统筹基金和个人账户待遇。3个月内(断保月起第三个月l5日之前)补足医疗保险应缴费用和滞纳金的，从缴费到账的次月受医保待遇。逾期3个月未缴费的，从补足医疗保险应缴费用和滞纳金的第三个月享受医保待遇。停止享受基本医疗保险待遇期间的医疗费由个人负担。滞纳金从欠缴之日起，按日加收欠缴额万分之五，计算到补缴资金入基本医疗保险账户时止。

　　(二)医疗保险待遇

　　6、符合规定转往省内住院的医疗费，统筹金起付标准800元，自付比例为在职职工25%；退休人员20％。转往省外住院的医疗费，起付标准为1000元，自付比例为在职职工25％，退休人员20％。出差探亲期间因急诊或重症住院发生的医疗费用，年度内统筹基金起付标准为800元一自付比例为25％。

　　7、统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。凡从低等级医院转往高等级医院以及高等级医院转往低等级或专科医院的，均按二次住院处理。

　　8、退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用；定居人员在选定的定点医院的住院和门诊特定病种医疗费，按本人参加医疗保险统筹地区同类人员住院和门诊特定病种待遇的规定报销，此类人员在统筹地区发生住院医疗费用按照转院规定结算；临时居住的，按异地转诊办法处理。驻外地工作一年以上的在职职工(不含成建制外设机构)按照退休人员异地居住中的定居人员管理办法享受待遇。

　　9、非定点医疗机构住院治疗的急诊患者，起付标准为800元，自付比例在职职工30％，退休人员25％。

　　二、城镇居民医疗保险政策

　　(一)参保缴费

　　1、每月1--20日出生的新生儿，在出生之曰起3个月内参保并足额缴费的，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，待遇期为12个月；每月21--31日出生的新生儿，在出生月后第3个月20日前办理参保并足额缴费的，自出生之曰起享受城镇居民基本医疗保险待遇，待遇享受期为l2个月。

　　2、新参保城镇居民从缴费到帐后的下个月起，住院统筹基金支付比例为30％，满三个月后享受正常城镇居民基本医疗保险待遇。

　　城镇居民以初次缴费时间为准，12个月为一个缴费年度，须持开户存折到医疗保险经办机构指定银行缴纳相应年度的医疗保险费，逾期未缴费的视为断保。

　　参保人断保的，停止享受医疗保险待遇，断保期间发生的医疗费不予支付，3个月内（断保月起第3个月20日之前）续保缴费的，从续保缴费的下个月起享受医疗保险待遇；断保超过3个月的，须补足所欠医疗保险费，并从续保医疗保险费到账月后第3个月起享受医疗保险待遇。

　　3、实行连续缴费年限与待遇挂钩的办法，每连续缴费5年，门诊统筹支付比例增加2个百分点。连续缴费十年未发生住院费用的，从第十一年起统筹基金住院支付比例提高2个百分点，连续缴费二十年未发生住院费用的，从第二十一年起统筹基金住院支付比例提高5个百分点(调整后自付比例最低为l0％)。

　　4、由本市高中升入统筹区域以外的高、中等院校学生应参加当地城镇居民医疗保险，毕业后回本市参加城镇居民基本医疗保险的，须持毕业证到医疗保险经办机构办理续保手续，在高、中等院校读书期间不再另行补缴医疗保险费，不计算缴费年限。

　　5、参加城镇居民基本医疗保险的个人具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应补缴所欠医疗保险费后再按规定参加城镇职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险期间个人缴纳的基本医疗保险费，折算成城镇职工基本医疗保险的缴费年限(18周岁以前缴费不折算)，具体折算公式是：当年缴费可折算的月数=[居民基本医疗保险费对应所属年度的个人缴费金额及政府补助金额乏和／(对应所属年度上一年的在岗职工平均工资×8.6％)]×12(结果保留一位小数)，各年折算的月数相加(小数进位到整数)即为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

　　已参加城镇职工基本医疗保险的人员具备参加城镇居民基本医疗保险条件时，应参加城镇居民基本医疗保险。

　　(二)医疗保险待遇

　　6、在校学生和l8周岁以下城镇居民在本市定点医疗机构就医，住院起付标准按照一、二、三级医院分别确定为100元、200元、300元。

　　7、参保人员因急诊急救在市内非定点医疗机构住院或转往市外住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金起付标准为800元，起付标准以上的医疗费用统筹基金支付比例为：在校学生和18周岁以下城镇居民70％，l8周岁以上城镇居民65%。

　　8、参保人员在探麦期间发生的医疗费用，年度内统筹基金起付标准为800元，起付标准以上的医疗费用统筹基金支付比例为：在校学生和18周岁以下城镇居民65％，18周岁以上城镇居民60％。

　　9、参保人员符合规定办理穗巍脚，统筹基金的起付标准为200元。起付标准以上的医疗费用统筹基金支付比例为：在校学生和l8周岁以下城镇居民75％，18周岁以上城镇居民70％。

　　10、因急诊、抢救必须使用《药品目录》乏外的药品，需由经治医师提出用药意见，科主任签字，经医院医保科审核后，报医疗保险经办机构审批。因急诊、抢救等原因来不及办理审批手续的，三个工作日内向医疗保险经办机构补办审批手续。经医疗保险经办机构同意用药的，其药费先由个人自付30％，其余部分再按基本医疗保险的规定支付。

　　三、调整医疗保险管理政策

　　(一)定点医疗机构必须实现与医疗保险系统联网，即时上传医疗信息，严格执行总额控制和定额结算办法。全市各级定点医疗机构住院率要控制在全省同级医院平均水平以内，超过控制水平以上的，按照超过住院率百分比的同等比例削减定额结算。定点医疗机构出现达不到住院标准住院、分解住院、挂床、叠床等套取医疗保险基金的行为，严格按协议约定扣款。对套取医疗保险费数额较大，情节严重的，取消定点资格，并提请司法机关依法追究刑事责任。

　　(二)市人力资源和社会保障部门要进一步完善驻院代表制度，加强对医疗传险诊疗过程的监控。推行基本医疗保险注册医师制度，对定点医疗机构基本医疗保险注册医师实行年度积分考核办法。

　　(三)参保人住院时，应由医疗保险统筹基金支付的费用，由定点医疗机构垫付，按月与医疗保险机构结算，不得要求患者个人垫付。因治疗需要使用自费药品或器材的，必须征得患者或家属同意。

　　(四)参保患者必须持卡住院。定点医疗机构不持卡住院的，中心结算后，超过该医疗机构定额标准部分在月结时扣款。

　　(五)医疗保险经办机构可委托审计机构对定点医疗机构和药店执行医疗保险政策情况进行审计，依据审计结果严格按协议约定执行扣款，情节严重的取消定点资格。

　　(六)医疗保险定点医疗机构应实行电子处方和病理管理。推广临床路径管理办法，实现住院流程标准化和质量、成本双重控制，让患者监督住院治疗细节，保障参保人权益，提高基金使用效率。

　　(七)2012年起，对定点零售药店实行准入、准出和流程控制管堡查法。达到基本标准的药店，实行动态管理，准入、准出结果向社会公示，接受社会监督。实行公众评议药店服务制度，评议结果纳入年度考核内容。

　　盘锦市人力资源和社会保障局

　　二0一二年二月二十一日