为解决参保患者部分疾病门诊医疗费用过重的问题，依据《盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》及我市工作实际，制定门诊特定病种补助办法。

　　一、门诊特定病种范围

　　1、恶性肿瘤放、化疗；

　　2、尿毒症血透，腹透;

　　3、器官移植后抗排斥治疗

　　4、高血压III期（有心、脑、肾并发症之一者）

　　5、糖尿病（有心、脑血管病变、肾功能衰竭等并发症之一者）；

　　6、脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞）；

　　7、冠心病（陈旧性心肌梗塞）；

　　8、慢性肺源性心脏病（右心衰竭）;

　　9、慢性病毒性肝炎；

　　10、肺结核病；

　　11、精神病。

　　二、门诊特定病种的补助标准和结算

　　凡符合基本医疗保险规定的门诊特定病种的医疗费用实行起付标准，最高补助限额（恶性肿瘤放、化疗，尿毒症血透，腹透，器官移植后抗排斥治疗除外）和个人自付比例制度。

　　1、年度内门诊特定病种的起付标准为700元，起付标准以上的医疗费用，在职职工个人负担20%；退休人员个人负担15%。

　　2、年度内统筹基金最高补助限额为：

　　（1）恶性肿瘤放、化疗，尿毒症血透、腹透，器官移植后抗排斥治疗不设最高补助限额；

　　（2）高血压III期（有心、脑、肾并发症之一者）3000元；

　　（3）糖尿病（有心、脑血管病变、肾功能衰竭等并发症之一者）a:非胰岛素信赖型3000元b:胰岛素信赖型5000元；

　　（4）脑血管并发症（脑出血、脑血栓、脑栓塞）2500元；

　　（5）冠心病（陈旧性心肌梗塞）2500元

　　（6）慢性肺源性心脏病（右心衰竭）2000元;

　　（7）慢性病毒性肝炎4000元；

　　（8）肺结核病2000元；

　　（9）精神病2500元；

　　3、门诊特定病种医疗费用应由个人自付的部分，由患者本人直接与定点医疗机构结算，先由个人医疗账户支付，个人医疗账户不足时由本人用现金支付；应由统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构直接与定点医疗机构。

　　4、同一个结算年度内统筹基金支付的特定病种门诊补助费用和住院费用合并计算，超过统筹基金最高支付限额以上的费用纳入大额补充医疗保险。个人自付费用可通过企业补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。

　　三、门诊特定病种的审批和管理

　　1、门诊治疗的特定病种参保患者需填写《盘锦市城镇职工基本医疗保险特定病种审批表》，由参保职工单位申报，申报时需携带参保患者一年以上的病历、诊断证明及相关检查、化验报告等材料。医疗保险经办机构根据申报情况每半年组织专家鉴定一次。鉴定结果报市劳动保障行政部门备案。经专家组鉴定并被医疗保险经办机构审核通过的门诊特定病种参保患者由医疗保险经办机构统一制发证件。门诊特定病种每年复核一次。

　　2、门诊特定病种鉴定专家组成员由劳动保障部门会同卫生部门共同确定，负责门诊特定病种的认定及复查工作。

　　3、特定病种患者根据本人意愿由医疗保险经办机构确定市内定点医疗机构，由该医疗机构的专门科室负责治疗，一年内不得变动。因特殊情况需要变动的，可提出申请并到医疗保险管理中心备案。

　　4、特定病种患者门诊治疗时须持证件及IC卡，定点医疗机构要负责为门诊特定病种参保患者建立门诊病志档案并负责管理，治疗用药及诊疗项目按基本医疗保险的有关规定执行，要求使用基本医疗保险统一处方并单独存放。定点医疗机构必须将患者每次就诊情况录入微机传送到市医疗保险经办机构。

　　四、劳动保障行政部门根据医疗保险基金收支情况每年度调整特定病种起付标准及最高补助限额标准。

　　五、本办法由市劳动和社会保障局负责解释，从2003年1月1日起执行。