盘锦市城镇居民基本医疗保险参保须知
- 发布日期：2008-04-16
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一、什么是城镇居民基本医疗保险？
城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织实施，城镇居民个人缴费和政府补助相结合，为城镇居民提供基本医疗保障的社会医疗保险。
二、城镇居民基本医疗保险制度的目标是什么？
按照构建社会主义和谐社会、构建和谐盘锦的要求，我市城镇居民基本医疗保险工作要力争在本年度内我市各类城镇居民全部纳入医疗保险覆盖范围，建立健全医疗保障体系。
三、城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么？
坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平相匹配、与各方承受能力相适应的原则；坚持权利与义务相对等原则；坚持个人缴费与政府补助相结合，对困难群体给予重点补助的原则；坚持保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持按区域统筹、属地管理的原则；坚持以收定支、收支平衡的原则。
四、城镇居民基本医疗保险制度的统筹层次是如何划分的？
为了与经济发展水平相适应，并同城镇职工基本医疗保险制度相衔接与可转换，我市城镇居民基本医疗保险实行市、县两级统筹，属地管理。具有兴隆台区、双台子区户籍的城镇居民参加市级统筹；具有盘山县、大洼县户籍的城镇居民分别参加各县统筹。
五、哪些人可以参加市级统筹的城镇居民基本医疗保险？
凡具有盘锦市两区非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的在校学生（包括高、中等职业院校学生，中、小学学生）、少年儿童和其他非从业的城镇居民，都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。
六、城镇居民从业人后如何参加基本医疗保险？
参加城镇居民基本医疗保险的参保人员从业后，须按规定参加城镇职工基本医疗保险。其缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。医疗保险待遇按参保的新险种规定执行。年度内最高支付限额须扣减同年度内原险种已支付的医疗保险统筹基金额度。
七、城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助标准是多少？
城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助标准按18周岁以下居民（含在校学生）、18周岁至59周岁居民、60周岁以上居民以及重度残疾人员、低保人员、低保边缘户人员的不同，确定不同的缴费和补助标准。见下表：
| 年度缴费标准（元/人） | |||||
| 缴费及财政补助 | 个人缴纳 | 财政补助 | |||
| 人群 | |||||
| 18周岁以下 | 80 | 40 | 40 | ||
| 低保对象及重度残疾人 | 8 | 72 | |||
| 低保边缘户 | 24 | 56 | |||
| 18—59周岁 | 300 | 260 | 40 | ||
| 低保对象及重度残疾人 | 30 | 270 | |||
| 低保边缘户 | 90 | 210 | |||
| 60周岁以上 | 300 | 200 | 100 | ||
| 低保对象及重度残疾人 | 30 | 270 | |||
| 低保边缘户 | 90 | 210 | |||
八、低保人员、低保边缘户人员及重度残疾人员指哪些人群？
低保人员和低保边缘户人员指符合国家、省、市关于低保对象和低保边缘户的规定并取得《盘锦市城市居民最低生活保障金领取证》、《盘锦市城镇低保边缘户救助证》的人员。
重度残疾人员指二级以上智力障碍残疾人员、二级以上精神障碍残疾人员、二级以上肢体残疾人员、二级以上视力残疾人员、二级以上听力语言残疾人员。
九、参加城镇居民基本医疗保险享受哪些待遇？
城镇居民基本医疗保险主要解决住院统筹和特定病种的门诊医疗费用。
参保人员因疾病住院治疗设立统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和统筹基金最高支付限额。参保人员因疾病住院时，先由个人支付统筹基金起付标准，超过起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付，个人也要承担一定比例的费用。年度内统筹基金设有最高支付限额。见下表：
| 医疗类别 | 医院等级 | 18周岁以下居民 | 18周岁以上居民 | ||||||
| 起付 | 统筹基金 | 个人自 | 最高支 | 起付标准 | 统筹基金 | 个人自 | 最高支 | ||
| 标准 | 支付比例 | 付比例 | 付限额 | 支付比例 | 付比例 | 付限额 | |||
| 门诊 | 特定病种门诊 | 60% | 40% | 10万元 | 60% | 40% | 3.5万元 | ||
| 住院 | 社区医疗机构 | 100 | 75% | 25% | 200 | 65% | 35% | ||
| 一级医疗机构 | 100 | 75% | 25% | 200 | 65% | 35% | |||
| 二级医疗机构 | 200 | 70% | 30% | 400 | 60% | 40% | |||
| 三级医疗机构 | 300 | 65% | 35% | 600 | 55% | 45% | |||
十、如何办理城镇居民基本医疗保险参保手续？
（一）在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织参保、登记、办理手续、征收保险费及其它相关事宜。
（二）除在校学生以外的城镇居民均以个人形式参保，由居民居住地或户籍所在街道、社区统一组织参保、办理手续及相关事宜。
符合参保条件的城镇居民持《户口簿》和《居民身份证》原件及复印件，低保、低保边缘户人员及重度残疾人应同时提供《盘锦市城市居民最低生活保障金领取证》、《盘锦市城镇低保边缘户救助证》、《中华人民共和国残疾人证》的原件及复印件，近期1寸红底免冠彩色照片3张，向户籍所在地街道、社区申请参保登记、填写相关表格。
（三）新迁入本市的城镇居民、新增的低保及低保边缘户人员由街道、社区负责初审并做相应业务变更登记。
（四）市医疗保险经办机构和劳动保障信息建设机构负责为城镇居民参保人员制作、发放居民基本医疗保险证和社会保障卡。
十一、如何缴纳城镇居民基本医疗保险费？
城镇居民基本医疗保险按年缴费，在校学生以学校为单位，统一到市医疗保险经办机构缴纳；其他城镇居民到市医疗保险经办机构指定银行缴费。具体缴费方式：
（一）新参保城镇居民的缴费:
1、在校学生新参保，由所在学校在规定日期内到市医疗保险经办机构缴纳当年的医疗保险费；
2、其他城镇居民新参保，在规定日期内到指定银行缴纳当年的医疗保险费。
（二）已参保城镇居民的缴费：
1、在校学生由学校根据市医疗保险经办机构核定的人员应缴信息，于每年的10月份开始统一收缴下一年的医疗保险费，于每年11月15日前到市医疗保险经办机构缴费。
2、其他城镇居民于每年12月15日前持社会保障卡到市医疗保险经办机构指定银行缴纳下一年度的医疗保险费。
十二、参保居民如何就医、如何结算医疗费？
参保人员可自主选择定点医疗机构就医，就医时须持镇居民基本医疗保险证和社会保障卡。城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施范围标准的规定。城镇居民基本医疗保险用药范围按《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）管理，儿童用药按劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）规定执行。
城镇居民基本医疗保险参保人员使用列入《药品目录》中的“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类”药品所发生的费用，由参保人先按10%的比例自付后，其余部分按基本医疗保险的规定支付。使用属于基本医疗保险支付范围的中药饮片及药材，按基本医疗保险的规定支付。
参保人员出院时直接与定点医疗机构结算应由个人承担的医疗费用。参保居民住院时所发生的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的医疗费用按规定比例报销，不符合城镇居民医疗保险规定的医疗费用由个人自负。
十三、如何办理异地转院手续?
参保人员因所患疾病在本市三级医院(或专科医院)难以确诊或诊断已明确但无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院由我市三级（或专科）定点医院签署意见后，报市医疗保险经办机构备案。
十四、如何办理异地急诊住院手续?
参保人员在异地突发疾病，确需住院治疗的，应当在当地定点医疗机构住院，并在入院后3个工作日内与市医保中心联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的，费用自理。
十五、异地转院、异地急诊抢救住院的医疗费用如何结算?
参保人员异地转院、异地急诊抢救住院，转院期间医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院病历复印件、住院费用明细清单、住院收据、城镇居民医疗保险证和社会保障卡到医疗保险经办机构结算。
十六、参保人员如何申请建立家庭病床?医疗费如何结算?
参保人符合住院条件，需要住院系统治疗，因本人生活不能自理，无法到定点医疗机构住院治疗的，可申请建立家庭病床。办理家庭病床，需经定点医疗机构经治医师提出建床申请，报医疗保险经办机构备案。家庭病床每次建床时间不得超过60天。 家庭病床发生的医疗费，年度内起付标准为200元，统筹基金支付比例及最高支付限额执行一级医疗机构标准。
十七、什么是城镇居民门诊特定病种。如何申报?
城镇居民基本医疗保险对特定病种所发生的门诊医疗费划入统筹基金支付范围，这部分疾病统称为门诊特定病种。目前我市城镇居民的门诊特定病种包括恶性肿瘤放、化疗，肾移植后排异治疗，尿毒症透析治疗三种。
申请办理门诊特定病种的参保人员，经医疗专家组做出医疗鉴定，医疗保险经办机构审核备案后，由参保人选择一家市内定点医疗机构作为门诊特定病种治疗的医院。接诊的医疗机构应为其建立门诊病案备查，单独管理。
十八、门诊特定病种患者如何结算医疗费?
参保患者经鉴定符合特定病种标准的，其发生的门诊医疗费，统筹基金不设起付标准，按60％的比例支付，年度内门诊医疗费与该患者住院医疗费合并计算，执行住院统筹基金最高支付限额。
十九、参保居民中断缴费后续保，如何缴费?
参加城镇居民基本医疗保险，必须连续缴费。中断缴费人员续保缴费时，应补缴中断期间由居民个人缴纳的基本医疗保险费。一年内补缴的，当年发生的医疗费用按规定给予核销；超过一年以上的，不予核销。
二十、城镇居民如何建立补充医疗保险?
城镇居民发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，主要通过商业补充医疗保险的形式来解决。
为了解决城镇居民发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，在参加城镇居民基本医疗保险的同时参加城镇居民补充医疗保险(由中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司承办)。18周岁以上城镇居民(不含在校学生)每人每年保险费为36元；l8周岁以下城镇居民(含18周岁以上在校学生)每人每年保险费为l0元。在1个结算年度内，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司按80％的比例支付，年度最高支付限额为7万元。
对在校学生和l8周岁以下非从业城镇居民发生的意外伤害故事，建立人身意外伤害保险。保险费从城镇居民保险基金中按每人每年20元标准列支。
二十一、城镇居民如何使用医疗保险证和社会保障卡?
城镇居民要保管好本人的医疗保险证、社会保障卡，如有遗失，应及时向医疗保险经办机构及劳动保障信息中心挂失并补办证卡。严禁将本人的证、卡转借给他人就医。严禁伪造和涂改医疗保险证、卡。参保人员在定点医疗机构就医时，须持居民基本医疗保险证和社会保障卡，出院时直接与定点医疗机构结算应由个人承担的医疗费用。定点医疗机构在接诊时应认真查验参保人员持有的医疗保险证和社会保障卡。发现有伪造、冒用或者涂改的，应及时报告医疗保险经办机构。
二十二、参保人员因病入、出院有什么规定?
参保人员因同种疾病在非急诊抢救情况下15日内重复住院的，如因定点医疗机构分解住院所致，由医疗保险经办机构按照服务协议处理；如因参保人员个人原因造成二次住院的，二次住院的医疗费用将由参保人员个人承担。
定点医疗机构须严格掌握人、出院标准，并建立健全各种诊疗规范和管理制度。定点医疗机构将不符合住院标准的参保人员收治住院，或者将不符合出院标准的参保人员提前办理出院，经核实后，其参保人员住院的医疗费用由定点医疗机构承担，医疗保险经办机构不予结算。
二十三、哪些医疗费用统筹基金不予支付?
以下情况城镇居民所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的；
(二)自杀、自残的(精神病除外)；
(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的；
(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
(五)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
(六)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。
二十四、医疗保险经办机构与定点医疗机构如何结算医疗费用?
医疗费用结算本着“以收定支，收支平衡”的原则。医疗保险经办机构与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构对规定病种门诊费用实行据实结算，对住院医疗费用实行在总量控制下的单病种结算与人次定额结算相结合的办法结算。
二十五、医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保。险政策规定如何处理?
医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构追回不合理费用，并视不同．情况，由劳动保障行政部门责令其
限期改正或取消其定点资格。对弄虚作假、虚报冒领、恶意骗取基本医疗保险基金的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(一)不核实患者是否属于参保人员，造成冒名顶替就医的；
(二)加重病情描述，将不属于《诊疗项目》和《药晶目录》的诊疗项目和药品列入基本医疗保险基金支付范围的；
(三)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定收费的；
(四)检查治疗、用药与病情不符的；
(五)利用工作之便搭车开药的；
(六)分解住院、办理假住院套取住院医疗费的；
(七)具备诊治条件而推诿病人的；
(八)不提供必须的检查和诊疗，造成不良后果的；
(九)不配合医疗保险经办机构工作的；
(十)其它违反医疗保险政策规定的。
二十六、参保人员违反基本医疗保险政策规定如何处理?
参保人员有下列情形之一者，给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，取消其本人当年享受医疗保险待遇的资格：
(一)将本人的社会保障忙转借他人就医的；
(二)用他人的社会保障卜冒名就医的；
(三)伪造、涂改处方、赞用单据等凭证、虚报冒领医疗费用的；
(四)其他违反医疗保险政策规定的。
二十七、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构工作人员违反基本医疗保险政策规定如何处理?
劳动保障行政部门和医疗保险经办机构工作人员有下列情形之一的，由主管机关依法给予行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任：
(一)贪污、挪用医疗保险基金的；
(二)徇私舞弊、索贿受贿的；
(三)擅自减、免医疗保险费的；
(四)擅自提高和降低医疗保险待遇的；
(五)其它违反国家、省、市医疗保险政策规定的。
盘锦市城镇居民基本医疗保险
工作领导小组办公室
二O0八年四月
